EGPA

Het verloop

• Symptomen

  Symptomen

  Bij EGPA/(Churg-Strauss) kunnen er vooral symptomen optreden in de neus (neusverstopping, uitvloed, bijholteontstekingen) en de longen. In tegenstelling tot GPA worden de traanbuisjes, de oren en de luchtpijp nauwelijks aangedaan.

  Hart
  Een bijzonder gevaar bij EGPA/(Churg-Strauss) is dat het hart betrokken kan worden bij de vasculitis. Dit in tegenstelling tot GPA, waar dit minder vaak het geval is. Bij meer dan 50% van de patiënten met EGPA/(Churg-Strauss) treden, als de ziekte niet snel onderkend is, middelzware tot zware ontstekingen op aan de hartspier of de hartkransvaten. Deze laatsten kunnen, ook bij erg jonge patiënten, leiden tot een verdichting van een hartkransvat en daardoor tot een hartinfarct (vergelijkbaar met een hartinfarct door aderverkalking bij oudere mensen). Ook kunnen gevaarlijke hartritmestoornissen optreden.

  Neus
  Symptomen van EGPA/(Churg-Strauss) in het neusgebied zijn vooral de veelvuldig optredende neuspoliepen, met obstructie (verstopping) tot gevolg. Ook een met hooikoorts vergelijkbaar beeld komt veel voor. In tegenstelling tot GPA komen pijn, korstvorming, zweren en bloedingen in de neus echter veel minder voor. Ook het inzakken van de neusrug treedt niet op.

  Longen
  Kenmerkend voor EGPA/(Churg-Strauss) zijn de jarenlange, op astma lijkende verschijnselen, zonder dat daar een aanwijsbare oorzaak voor is. De astmatische verschijnselen treden vaak pas op latere leeftijd op. Astma wordt gekarakteriseerd door aanvallen van benauwdheid. Door ontstekingen in de luchtwegen zwelt het slijmvlies in de luchtwegen op, wordt er meer slijm gemaakt en kunnen de spiertjes in de wand van de luchtwegen samentrekken. Dit alles leidt tot de vernauwingen in de luchtwegen en hoesten. Deze vernauwingen leiden dan weer tot de benauwdheid. De op astma lijkende ontstekingen zijn in het verleden soms al met een inhalatiespray (bijvoorbeeld een corticosteroïdenspray) of corticosteroïdentabletten behandeld, zonder dat de vasculitis al was opgetreden (of is onderkend).

  Vaak treedt pas in een latere fase de systemische vasculitis op. Deze kan zich dan ook uitbreiden tot de longen. In de longen bevinden zich de longblaasjes. Daar vindt de uitwisseling van stoffen (vooral zuurstof en CO2) tussen de ingeademde lucht en het bloed plaats. De longblaasjes worden van elkaar gescheiden door tussenschotjes. Deze wandjes bestaan uit slijmvlies en bloedvaatjes. Door de vasculitis ontstaat er een ontsteking in de longen en beschadigen de tussenschotjes. Daardoor kunnen de volgende symptomen ontstaan:

  
  

  • de patiënt hoest bloed, dat door de beschadiging uit de wandjes wegloopt, op
  • de functie van de longen gaat achteruit: dat brengt kortademigheid bij inspanning en later ook in rust teweeg
  • er is een stekende pijn in de borstkas. Deze pijn ontstaat doordat de ontsteking in de longen de longvliezen prikkelt.

  Ogen
  EGPA/(Churg-Strauss) treedt niet op rond of in de ogen, dit in tegenstelling tot GPA, waar dit in 40% van de gevallen wel optreedt.

  Nieren
  In tot 35 % van de gevallen treedt EGPA/(Churg-Strauss) op in de nieren. Dit is minder vaak dan bij GPA en de effecten van EGPA/(Churg-Strauss) op de nieren zijn ook minder. Glomerulonephritis (lekkages van de kleine bloedvatkluwens in de nieren) komt bij EGPA/(Churg-Strauss) weinig voor. De aantasting van de wat grotere bloedvaten leidt hier tot de verminderde nierfunctie. Deze verslechterde nierfunctie leidt tot een verhoogde bloeddruk, die op termijn schadelijke gevolgen kan hebben.

  Zenuwen
  Ook het zenuwstelsel kan in meer dan 70% van de gevallen aangetast worden. Zelfs vaker dan bij GPA. Vooral de perifere zenuwen in de armen en de benen kunnen aangedaan worden. In extreme gevallen kan dit leiden tot verlammingen van de armen en de benen. De eerste symptomen van de aantasting van de perifere zenuwen zijn dove gevoelens, prikkelingen en pijnen in de tenen, die zich langzaam uitbreiden over de voeten richting de onderbenen. Daarna worden de spieren in de tenen en de voeten zwakker. Als de uitval van de zenuwen zich verder uitbreidt, ontstaan ook gevoelsstoornissen in de vingers, handen en onderarmen. Deze hebben een zwakte van spieren van de onderhand en de hand tot gevolg. Dit beeld ontwikkelt zich in de loop van enige weken, soms maanden.

  Huid
  Bij EGPA/(Churg-Strauss) treden dezelfde huidafwijkingen in ongeveer gelijke mate (in 30-70% van de gevallen) op als bij GPA. Het gaat dan om:

  
  

  • purpura
    dit zijn rode licht verheven plekjes, niet groter dan 2-3 millimeter, die niet pijnlijk of jeukend zijn. Kenmerkend voor de plekjes is dat ze niet verdwijnen als er op wordt gedrukt
  • huid-ulcera of zweren
    die ontstaan omdat de huid afsterft rondom kapotte bloedvaatjes in de huid. Vooral de zweren op de tenen en de vingers genezen langzaam. Deze zweren kunnen uiteindelijk het verlies van vingers en tenen veroorzaken
  • granulomen
    vaste, niet doorzichtige bobbeltjes in de huid van enkele millimeters tot 1 centimeter groot. Ze kunnen overal ontstaan, voorkeursplaatsen zijn de handen en de ellebogen. Ze zijn niet pijnlijk
  • in afwijking van GPA kunnen er ook blaasjes of blaren op de huid ontstaan.

  Het maag-darmkanaal
  EGPA/(Churg-Strauss) kan ook leiden tot ontstekingen in het maag-darmkanaal. De ontstekingen van de bloedvaten treden vaak in het buikgebied op. Ze leiden dan tot heftige buikkrampen die vaak op kolieken lijken. De krampen worden veroorzaakt doordat de bloedvaten die het bloed naar en in de ingewanden (darm, maag en lever) leiden, door de ontsteking afgesloten raken. Het gevolg daarvan is dat de ingewanden niet meer goed functioneren en ons voedsel niet goed meer verwerkt wordt. Daardoor kan ook diarree ontstaan en omdat de bloedvaten in de ingewanden kapot gaan, kan er bloed in de ontlasting komen.

• Diagnose

  Diagnose

  In de eerste fase van de diagnose is de herkenning van de symptomen door de behandelende specialistvan groot belang. Als er opmerkelijk veel eosinofiele granulocyten (een bepaald type witte bloedcel) in het bloed aanwezigheid zijn, is dat een belangrijke aanwijzing. Om een definitieve bevestiging van de diagnose te verkrijgen, wordt vaak een biopsie gedaan uit het weefsel van de aangedane organen. Bij de biopsie kijkt men naar de kenmerkende verschijnselen van een vasculitis: De ontsteking van de bloedvatwand, ophopingen van ontstekingscellen (granulomen) en het afsterven van weefsel (necrose). De ANCA-bloedtest is bij de helft van de patiënten positief.

  
  

  Voorafgaande allergieën

  Bij het uiteindelijk vaststellen van EGPA spelen de vaak jarenlange voorafgaande allergische ziekten aan de luchtwegen, die lijken op astma en hooikoorts, maar ook huiduitslag een belangrijke rol. Verder zijn de aanwezigheid van neuspoliepen of veelvuldige ontstekingen van de bovenste luchtwegen een belangrijke aanwijzing.

  
  

  Vasculitis

  EGPA begint net als GPA vaak met algemene ziektegevoelens, koorts, gewichtsverlies, nachtzweten en reumatische klachten aan gewrichten en spieren. De uiteindelijke diagnose van vasculitis wordt gesteld omdat er vervolgens ontstekingen in de longen, nieren, huid, darmen, zenuwen of het hart optreden. De grootte van de bloedvaten waar de ontstekingen optreden wisselt vaak sterk, van de middelgrote slagaderen tot kleinste haarvaten.

  
  

  Bloedwaarden

  In het bloed vindt men in de regel verhoogde ontstekingswaarden (bijvoorbeeld de bloedbezinking).

  Een belangrijke aanwijzing voor de diagnose EGPA is een verhoging van op allergie wijzende bloedwaarden als de eosinofiele bloedcellen (een bepaald type witte bloedcellen) en Immuunglobuline E (IgE). In de helft van de gevallen is de ANCA-test positief. Het gaat dan vaak om MPO-ANCA.

  
  

  EGPA of GPA?

  EGPA wordt vaak met GPA verwisseld. De beide ziekten zijn vaak pas te onderscheiden doordat er bij patiënten met EGPA sprake is van jarenlange allergische reacties en door de aanwezigheid van de op allergie wijzende bloedwaarden. Probleem hierbij is echter dat deze op een allergie wijzende bloedveranderingen ook optreden bij andere parasitaire of infectieziekten.

  Verder kunnen astmatische allergieën ook optreden bij overgevoeligheid voor bepaalde medicamenten of chemicaliën. Dat moet dus eerst uitgesloten worden als oorzaak voor de allergische reactie.

• Behandeling

  Behandeling

  Net als bij GPA en MPA is de behandeling erop gericht het ontstekingsproces te stoppen door het immuunsysteem te onderdrukken. Bij de behandeling maken we onderscheid tussen de initiële behandeling en de onderhoudsbehandeling.

  EGPA ontwikkelt zich soms langzaam maar kan kan zich ook zeer snel ontwikkelen en al vroeg in het proces serieuze en onherstelbare schade aanrichten aan de diverse organen. Daarom wordt er direct na de diagnose begonnen met een nogal agressieve behandeling gericht op het uitschakelen van het mechanisme dat de ontstekingen veroorzaakt, het eigen immuunsysteem. Deze fase duurt gewoonlijk 3 tot 6 maanden. De onderhoudsbehandeling start zodra de ergste ziekte-activiteit verdwenen is en duurt dan gewoonlijk een jaar of twee.

  
  

  De Initiële behandeling:

  Bij de initiële behandeling is het nodig om sterke medicatie te gebruiken die het op hol geslagen afweersysteem tot rust kan brengen. Dat gebeurt door prednison te combineren met cyclofosfamide. Bij GPA en MPA wordt hiervoor steeds vaker Rituximab gebruik maar dat is op dit moment nog niet goedgekeurd voor gebruik bij MPA.

  
  

  Aanvullende medicatie

  Daarnaast wordt co-trimoxazol gebruikt om bacteriële infecties het hoofd te kunnen bieden terwijl het immuunsysteem zo sterk wordt onderdrukt door de bovenstaande medicijnen.

  Verder krijgt de patiënt een aantal medicijnen om de bijwerkingen van met name cyclofosfamide en prednison tegen te gaan. Voor het tegengaan van problemen met de blaas vanwege het gebruik van cyclofosfamide zal de patiënt bijvoorbeeld MESNA voorgeschreven krijgen en in ieder geval opdracht krijgen elke dag minstens 2 tot 3 liter water te drinken. Omdat cyclofosfamide ook nogal eens misselijkheid veroorzaakt wordt ook vaak een medicijn als Metoclopramide (Maxalon) voorgeschreven om misselijkheid tegen te gaan. Omdat langdurig prednisongebruik osteoperose (botontkalking) veroorzaakt krijgt de patiënt nagenoeg altijd een medicijn als Fosamax, extra calcium en mogelijkerwijs extra vitamine D.

  
  

  Snel starten met prednisolon

  Wat meestal gebeurt als artsen een serieus vermoeden van GPA hebben is dat ze onmiddellijk starten met een hoge dosis prednison (gewoonlijk 60 mg per dag) om de infecties te bestrijden. Men begint hier dus vaak al mee voordat de diagnose 100% zeker is. Zodra de diagnose compleet is start de behandeling met cyclofosfamide of rituximab.

  
  

  Vervelend maar noodzakelijk

  Voor patiënten met EGPA (en andere vormen van systemische vasculitis) zijn cyclofosfamide en rituximab werkelijk "life savers" . Het zijn een agressief producten met vervelende bijwerkingen maar het zijn voor de meeste vormen van systemische vasculitis nog steeds het enige medicijnen die in staat zijn de ziekte in eerste instantie behoorlijk onder controle te brengen.

  Cyclofosfamide kan worden gegeven als pillen maar het kan ook intraveneus worden toegediend, dat wil zeggen middels een infuus. De pillen slikt men dagelijks terwijl de intraveneuze toedienen meestal eens in de 4 weken gebeurt. In het eerste geval verloopt de opname van de werkzame stof dus geleidelijk van dag tot dag terwijl er in het tweede geval sprake is van een grote hoeveelheid ineens die dan langzaam door het lichaam wordt verwerkt. Daarom spreekt men bij intraveneuze toediening wel van een " stootkuur". Over het algemeen noemen we een dergelijke aanpak met dit soort medicijenen "chemo therapie".

  
  

  De onderhoudsbehandeling:

  Zodra de behandelend specialist van mening is dat er gestopt kan worden met cyclofosfamide wordt er overgeschakeld naar een iets mildere immunosuppressor. Dit is over het algemeen Azathioprine (merknaam Imuran) maar soms ook Methotrexate. Imuran werkt iets minder krachtig dan cyclofosfamide maar heeft veel minder schadelijke bijwerkingen. Methotrexate zit voor wat betreft kracht en bijwerkingen ergens tussen cyclofosfamide en imuran in. Ook Mycofenolaat-mofetil (merknaam Cellcept) wordt tegenwoordig regelmatig en met goed resultaat toegepast. Tegen de tijd dat overgeschakeld wordt is de dosis prednison meestal al afgebouwd tot ongeveer 10mg per dag.

  
  

  Een betrekkelijk lang traject

  De onderhoudstherapie duurt gewoonlijk een jaar of twee waarna het medicijngebruik langzaam wordt afgebouwd. Als dat allemaal goed gaat zeggen we dat de patiënt " in remissie" is. Het begrip remissie is niet eenduidig gedefinieerd maar meestal wordt de term gebruikt om aan te geven dat röntgenfoto's, en testen van bloed en urine geen afwijkingen meer laten zien en dat de oorspronkelijke symptomen zijn verdwenen of in ieder geval tot staan gebracht. De patiënt gebruikt dan nog slechts een lage onderhoudsdosis aan medicijnen en is soms zelfs geheel medicijnvrij.

  
  

  Levenslang onder controle

  Patiënten leiden vanaf dat moment een redelijk normaal leven. Wel blijven ze levenslang onder controle waarbij telkens bloed en urine getest worden om opvlammingen tijdig te signaleren. Dit is van belang omdat hernieuwde activiteit in de longen en nieren kan anders plaats vinden zonder dat de patiënt dat tijdig merkt.

  
  

  Opvlammingen

  Ongeveer 50% van alle EGPA-patiënten krijgt vroeg of laat te maken met een opvlamming. Sommigen niet of slechts één keer, anderen vaker. In het geval van een opvlamming begint het hele spel van initiële en onderhoudsbehandeling opnieuw, zij het dat de behandeling soms korter kan duren.

• Prognose

  Prognose

  
  EGPA is een chronische ziekte. Dat betekent dat deze altijd op de achtergrond aanwezig blijft. Door de behandeling met medicijnen is de ziekte tot rust te brengen. Er is echter altijd het risico dat de ziekte in de loop der jaren weer opvlamt. Als de ziekte vroegtijdig onderkend en goed behandeld is, blijft schade aan organen veelal beperkt. Bij een late onderkenning kunnen er als gevolg van orgaanschade blijvende ernstige beperkingen optreden. Patiënten hebben vaak last van een blijvende vermoeidheid.
  
  Toch kunnen patiënten al met al een betrekkelijk normaal en lang leven leiden.
  
  Het blijkt echter een ziekte die levenslang in de gaten gehouden moet worden. De kans op een opvlamming is immers zo'n 50% en  als als zo'n opvlamming  zich aandient kan het snel slechter gaan.